Vooraanmelding genderzorg

Voornaam*

Achternaam*

Gekozen naam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Aanspreekvorm*

Adres*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

BSN nummer

Naam huisarts*

Adres huisartspraktijk*

Telefoonnummer huisartspraktijk*

Psychische diagnoses*

GGZ behandeling in verleden*

Huidige GGZ behandelaar*

Gebruik je medicatie?*

Ja

Nee

Is er het afgelopen half jaar sprake van een instabiele psychische situatie door bijvoorbeeld een psychose of suïcidaliteit?*

Ja

Nee

Noteer alle medicatie en doseringen / Write down all medications and dosages*

Behandelwens (meerdere opties mogelijk)*

Hormonale zorg

Operatieve zorg (specificeer bijvoorbeeld mastectomie, hysterectomie, genitale chirurgie)

Vruchtbaarheidszorg

Paramedisch zorg zoals logopedie of laserontharing

GGZ behandeling

Welke stappen heb je al gezet in je sociale transitie?*

Op welke wachtlijst(en) sta je voor medische transitiezorg?*

Op welke datum ben je verwezen voor medische transitiezorg?*

Je kunt deze informatie ook opvragen bij je huisarts

Bijlage*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 1 GB, Max. aantal bestanden: 5.

Alleen aanmeldingen met een bewijsstuk als bijlage worden geaccepteerd, te weten (1) een bevestiging van verwijzing naar de bovengenoemde instelling op de door jou gegeven verwijsdatum (bijvoorbeeld een aanmeldbericht van Zorgdomein of ontvangstbevestiging), en (2) de checklist voor aanmelding. Je kunt ook de oorspronkelijke verwijsbrief toevoegen met verwijsinstelling en de verwijsdatum. bijlage 1: bevestiging verwijzing waarop tenminste 2 jaar op wachtlijst bijlage 2: overig bewijsstuk (optioneel)

CAPTCHA